Bernardo Nunes de Sousa
Médico dentista
Diretor clínico na OralMED Algés
Mestre em Medicina Dentária pela Universidade Católica Portuguesa, Viseu
Mestre em Implantologia e Reabilitação Oral pelo ISCS-N, Porto
Pós-graduado em Cirurgia Oral e Maxilofacial Avançada, Havana, Cuba
Residente Interno de Cirurgia Maxilofacial no Hospital UMC St. Radboud, Nijmegen, Holanda
Membro do Plano Nacional de Intervenção Precoce no Cancro Oral
Prática clínica exclusiva de Cirurgia Oral e Implantologia Avançada
Speaker e consultor Zimmer Biomet Dental
Introdução
A reabilitação da arcada total com implantes dentários em carga imediata é atualmente um tratamento democratizado com elevadas taxas de sucesso, tanto na maxila como na mandíbula.
Vários fatores contribuem para a elevada taxa de sucesso do tratamento. Estes fatores podem ser dependentes da cirurgia, tais como a técnica cirúrgica aplicada, o tipo de implante e o skill cirúrgico do operador, e dependentes do próprio paciente, tais como a genética, a presença de comorbilidades associadas (em particular a osteoporose), e o tipo de osso.
Se, por um lado, o tipo de osso na mandíbula, entre foramens mentonianos, é de boa qualidade, na maxila a qualidade óssea é geralmente inferior, variando entre osso tipo 2/3 na zona anterior, e osso tipo 3/4 na região posterior. A qualidade óssea afeta diretamente a estabilidade primária implantar, e osso de baixa densidade pode inviabilizar protocolos de carga imediata, em que a estabilidade primária é fundamental.
A utilização de implantes dentários angulados permite não só evitar a elevação de seio, evitar o nervo alveolar inferior ou reduzir o cantiléver da prótese, como permite também o posicionamento da porção apical do implante em zonas anatómicas de osso mais denso, nomeadamente a zona do mento na mandíbula ou a região óssea da fossa nasal na maxila.
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, pós-menopausa, osteoporose, sem outras patologias associadas, compareceu numa consulta de avaliação dentária.
Além de múltiplas ausências dentárias, foi evidente defeito ósseo no maxilar superior: em sorriso máximo, a paciente mostrava demasiada gengiva no setor posterior, resultante de erupção passiva dos molares superiores por ausência de contacto oclusal e apresentava ainda uma perda óssea vertical anterior, resultante do trauma dos dentes inferiores contra uma prótese removível superior apenas ancorada nos molares.
No maxilar inferior, conservava alguns dentes anteriores e, consequentemente, algum suporte ósseo, ao contrário da região posterior, onde a perda óssea vertical era bastante evidente.
Após análise clínica, ortopantomografia e CBCT, propôs-se efetuar um All on Four bimaxilar com carga imediata.
DiscussãoAs alterações ósseas resultantes da perda dentária associada a trauma protético podem criar defeitos severos que impliquem uma correção cirúrgica agressiva.
Neste caso, a paciente apresentava, na mesma arcada, uma região posterior com sobrecrescimento, e uma região anterior com perda vertical acentuada.
A correção cirúrgica no maxilar superior implicou uma redução óssea posterior até à cortical do seio maxilar, de modo a esconder o sorriso gengival posterior e deixar ainda espaço disponível para a estrutura protética sem que a linha de transição entre a prótese e a gengiva natural ficassem expostas em sorriso máximo.
Tal redução óssea implicou a eliminação total do osso duro cortical na crista óssea, deixando apenas osso medular exposto. Este tipo de osso é muito pouco denso e dificulta a colocação de implantes com boa estabilidade primária para permitir a carga imediata.
Nestas situações, a utilização de implantes longos permite alcançar zonas de osso mais denso, nomeadamente a região da fossa nasal. Além disso, a própria parede anterior do seio maxilar é revestida por osso cortical e, colocando o implante próximo a esta estrutura, consegue-se um aumento de torque na colocação, aumentando a estabilidade primária dos implantes distais.
Se associarmos a estes fatores uma técnica de subpreparação do leito implantar ou a utilização de brocas osseodensificadoras, consegue-se contornar o problema da falta de densidade óssea e garantir, na grande maioria dos casos, a carga imediata.
Referências bibliográficas:
- Mattsson, T., Köndell, P. Å., Gynther, G. W., Fredholm, U., & Bolin, A. (1999). Implant treatment without bone grafting in severely resorbed edentulous maxillae. Journal of oral and maxillofacial surgery, 57(3), 281-287.
- Zampelis, A., Rangert, B., & Heijl, L. (2007). Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. The Journal of prosthetic dentistry, 97(6), S35-S43.
- Bevilacqua, M., Tealdo, T., Menini, M., Pera, F., Mossolov, A., Drago, C., & Pera, P. (2011). The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant-supported fixed dentures. The Journal of prosthetic dentistry, 105(1), 5-13.
- Chrcanovic, B. R., Albrektsson, T., & Wennerberg, A. (2015). Tilted versus axially placed dental implants: a meta-analysis. Journal of Dentistry, 43(2), 149-170.
- Naconecy, M. M., Geremia, T., Cervieri, A., Teixeira, E. R., & Shinkai, R. S. (2010). Effect of the number of abutments on biomechanics of Branemark prosthesis with straight and tilted distal implants. Journal of Applied Oral Science, 18(2), 178-185.
- Malo, P., Rangert, B., & Nobre, M. (2005). All‐on‐4 immediate‐function concept with Brånemark System® implants for completely edentulous maxillae: a 1‐year retrospective clinical study. Clinical implant dentistry and related research, 7, s88-s94.
- Malo, P., de Araújo Nobre, M., Lopes, A., Moss, S. M., & Molina, G. J. (2011). A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. The Journal of the American Dental Association, 142(3), 310-320.
- Javed, F., Ahmed, H. B., Crespi, R., & Romanos, G. E. (2013). Role of primary stability for successful osseointegration of dental implants: Factors of influence and evaluation. Interventional Medicine and Applied Science, 5(4), 162-167.
- Greenstein, G., & Cavallaro, J. (2017). Implant Insertion Torque: Its Role in Achieving Primary Stability of Restorable Dental Implants. Compendium of continuing education in dentistry (Jamesburg, NJ: 1995), 38(2), 88-95.
*Caso clínico publicado na revista SAÚDE ORAL n.º 128, de setembro-outubro.
