Odontogeriatria: É urgente promover a saúde oral sem deixar “ninguém para trás”

A promoção e o reforço da literacia em saúde oral podem melhorar a qualidade de vida dos idosos. O médico dentista assume um papel relevante na consciencialização dos seniores, dos seus familiares ou cuidadores informais para a importância de procurarem uma avaliação médico-dentária exigente, onde a história clínica e a medicação são relevantes para traçar um plano de tratamento e as equipas multidisciplinares desempenham um papel primordial.

Se os desafios relativos aos cuidados de saúde oral nos seniores já eram exigentes, o contexto pandémico que vivemos veio torná-los ainda mais prementes. O envelhecimento da população, o impacto da longevidade e a própria qualidade de vida das pessoas mais velhas trazem exigências aos cuidados de saúde em geral. O médico dentista Artur Miler que é também mestre em geriatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) e colaborador no Núcleo de Estudos em Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI) considera que “o problema do acesso aos cuidados de saúde oral ainda se encontra por resolver e é um desafio que temos de encarar como sociedade definindo uma estratégia clara para dar uma resposta efetiva, não deixando ninguém para trás”.

Ainda é cedo para perceber o real impacto da pandemia na medicina dentária, mas, através da prática clínica, os profissionais desta área deixam antever consequências graves. “O reflexo na saúde oral dos idosos ainda está certamente por apurar”, explica o também mestre pelo curso de Especialização em Reabilitação Oral e pós-graduado em Gestão Empresarial de Instituições de Saúde. “Sejamos realistas, as medidas que foram adotadas visavam especialmente proteger esta população mais frágil da exposição ao vírus, sendo que o isolamento ao qual esta faixa etária foi sujeita trouxe, certamente, consequências nas suas rotinas, no seu relacionamento familiar, ainda mais quando estas populações são as que mais precisavam de apoio e de cuidados de saúde.” Para Artur Miler é essencial restabelecer a confiança no recurso a consultas demonstrando que “os consultórios médico-dentários são lugares absolutamente seguros que cumprem todas as regras sanitárias”.

O facto de os consultórios e as clínicas dentárias terem estado quase dois meses fechados entre março e maio de 2020 e praticamente sem atividade clínica causou “vários danos na saúde oral da população”, defende Nélio Jorge Veiga, médico dentista, professor auxiliar e coordenador do 2º ciclo de estudos do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Católica Portuguesa (FMD-UCP). Considerando que o real impacto ainda está por avaliar e só será percetível daqui a alguns anos, ainda existe o receio de o idoso sair de casa ou da sua instituição para se deslocar a qualquer local, nomeadamente, a serviços de saúde. “Mesmo sabendo que as clínicas e consultórios cumprem todas as regras estabelecidas de biossegurança, o receio ainda existe e limita muito o acompanhamento médico-dentário dos pacientes”, defende, destacando esta que pode “ser uma oportunidade para o desenvolvimento da telemedicina para que haja um contacto mais próximo mesmo que ‘à distância’ com o paciente. O profissional de saúde pode assim aconselhar e indicar o que pode fazer para melhorar ou manter a sua saúde oral”.

Além da necessidade de reforma da área da saúde em geral, no âmbito da medicina dentária, Artur Miler considera que “é importante educar e formar médicos dentistas para integrarem o sistema público, privado e o setor social, desde as unidades de cuidados de saúde primários às unidades de cuidados hospitalares, enquanto medida basilar por forma a criar efetivas condições de acessibilidade e melhor qualidade nos cuidados de saúde oral da população idosa”.

Por outro lado, é importante informar e sensibilizar para a relevância dos tratamentos dentários. “Existe frequentemente a falta de perceção quanto à necessidade de uma consulta de rotina para uma avaliação oral, tanto pelo idoso como pelos seus familiares, que deve ser combatida. O diagnóstico e o plano de tratamento devem incluir considerações biológicas, psicológicas, sociais e o estado económico do paciente”, defende Carina Soares, médica dentista da MD Clínica, em Lisboa. As patologias orais mais comuns que vê nas suas consultas são as perdas dentárias, a doença periodontal, as lesões da mucosa oral pré-malignas e malignas e as lesões na mucosa oral associada ao uso de prótese e xerostomia. Nos idosos, a prevalência de cáries, embora elevada, é semelhante à de outros grupos etários. No entanto, a sua prevalência verifica-se mais ao nível das raízes. Além disso, a doença periodontal é um problema que afeta a população mais avançada”, acrescenta.

“Existe frequentemente a falta de perceção quanto à necessidade de uma consulta de rotina para uma avaliação oral, tanto pelo idoso como pelos seus familiares, que deve ser combatida” – Carina Soares, MD Clínica

Artur Miler sublinha que a prevalência de cáries radiculares nesta faixa etária é muito superior em comparação à dos pacientes mais novos. “As cáries radiculares ocorrem na área supragengival ou próximo da junção amelocimentária devido à recessão dos tecidos moles que ocorre com o avançar da idade, hábitos de escovagem traumática ou doença periodontal. Estes fatores levam à exposição da superfície da raiz e, consequentemente, aumentam o risco de desenvolvimento da lesão para o qual contribuem também a quantidade de placa bacteriana acumulada, o tipo de dieta e o fluxo salivar”, adianta o médico dentista.

Octávio Ribeiro, médico dentista e diretor clínico da Clínica Médica Corpus Dental, em Viseu, e coordenador dos cursos de Implantologia Oral e Reabilitação Oral sobre implantes na mesma clínica acrescenta que “a redução do fluxo salivar devido a medicamentos e/ou radioterapia também contribui para o aparecimento desse tipo de cárie”. Com o envelhecimento, as gengivas tendem a retrair e a deixar as raízes mais expostas. “Como não são recobertas por esmalte, mas sim por cemento, as raízes ficam mais propensas à ação das bactérias que estão presentes na cavidade oral”, explica o também mestre em oclusão clínica e pós-graduado em Periodontologia e Peri-Implantologia Clínica pelo Instituto Universitário de Ciências da Saúde.

Nélio Jorge Veiga chama a atenção para o facto de a perda de dentes ser ainda “muito prevalente na nossa sociedade” e confessa a sua preocupação com a prevalência de idosos edêntulos totais, alguns reabilitados, mas muitos sem qualquer tipo de reabilitação oral. “Os idosos também apresentam elevado risco de desenvolver doença periodontal e patologias orais infeciosas como a candidíase oral. Verificamos ainda a presença de estomatite protética naqueles que têm próteses deficientemente higienizadas e/ou que não fazem o descanso noturno das suas próteses.”

Hábitos essenciais

A transmissão de informação e conhecimento será sempre a melhor arma para inspirar e potenciar os cuidados de higiene oral na terceira idade, defende Octávio Ribeiro. “Como a coordenação motora pode estar diminuída, a utilização e implementação de escovas elétricas, assim como, de jatos de água, parecem ser uma mais-valia para a manutenção dos níveis de higiene e facilitam a ajuda de uma terceira pessoa nessa higiene oral”, explica.

Quando os idosos têm próteses, devem ser motivados a fazer uma avaliação no médico dentista para manter os cuidados de higiene oral basilares que consistem na escovagem duas vezes ao dia. “Devem utilizar instrumentos de higiene oral mais adequados para as particularidades da sua dentição, sendo portadores – ou não – de prótese parcial removível. Assim, é de destacar o uso de uma escova dentária com cerdas de consistência intermédia ou, se tiver possibilidade, uma escova elétrica, dada a sua menor destreza manual para a escovagem dos dentes remanescentes”, refere Artur Miler. Igualmente importante é “o uso dos raspadores linguais e dos escovilhões interdentários sendo que, estes, devido à perda fisiológica a nível interdentário, apresentam maior indicação comparativamente com o fio/fita dentária para esta faixa etária”.

Nos pacientes portadores de próteses parciais removíveis ou próteses totais, recomenda-se a utilização de uma outra escova dentária com cerdas de consistência dura para a higienização correta, a qual não deve ser realizada com pasta dentífrica. Carina Soares acrescenta que estes pacientes “devem manter os hábitos de higiene oral que possuem com os seus próprios dentes e adquirir cuidados acrescidos com a higienização da prótese. A mesma deve ser retirada e higienizada com uma escova diferente à que é utilizada nos seus próprios dentes e com uma espuma específica”. Muitas vezes há a necessidade de usar uma pastilha fervescente para desinfetar a prótese, assegura a médica dentista.

Todas as comorbilidades que caraterizam os idosos exigem mais e melhores diferenciados cuidados de saúde oral por parte da nova geração de médicos dentistas. “Serão certamente indivíduos que terão um maior número de dentes naturais do que as gerações anteriores e que esperam conseguir mantê-los por mais tempo. Será um grupo etário que mais dificilmente aceitará as próteses removíveis convencionais como alternativa para a falta de dentes que eventualmente possam vir a ter”, salienta Artur Miler. Ao longo das próximas décadas, antevê que “o rápido crescimento deste segmento da população afetará a prática clínica médico-dentária”.

É sempre necessária uma correta anamnese quando um médico dentista inicia ou acompanha um tratamento a um determinado paciente. “A medicação – para controlar doenças sistémicas e locais crónicas ou agudas – é um ponto importante no levantamento das necessidades terapêuticas dos pacientes”, explica Octávio Ribeiro. O médico dentista tem de ter conhecimento de toda a medicação que o paciente está a tomar. “Medicamentos como anticoagulantes, antidepressivos, bifosfonatos, os diminuidores dos níveis de colesterol, suplementos de vitamina D, entre outros, devem ser valorizados na sua prática clínica. A sua suspensão ou prescrição condiciona o sucesso dos tratamentos dentários e o bem-estar do paciente”, acrescenta.

Dependendo do tipo de medicação ou doenças associadas, os tratamentos dentários devem ser ajustados ao horário da consulta ou medicação. “Em pacientes mais comprometidos entramos em contacto com o médico assistente com o intuito de sabermos se o paciente pode ou não realizar determinado tratamento e se é necessário ajustar ou substituir alguma medicação.”, explica Carina Soares.

Barreiras ao acesso

O tratamento de pacientes mais velhos exige uma compreensão dos aspetos médicos e dentários do envelhecimento, mas também de fatores, como a locomoção, a vida independente, a socialização e a função sensorial, esclarece Artur Miler, sublinhando algumas das várias barreiras que estão associadas ao fornecimento de cuidados de saúde oral a este tipo de pacientes, como por exemplo, “a complexidade dos tratamentos dentários associados, a sua condição médica, o estado funcional diminuído, a perda de independência, a má informação sobre os tratamentos estomatológicos na velhice e a sua condição financeira”. Assim, defende, os médicos dentistas têm de assumir o seu papel como parte do sistema de saúde pois estão, muitas vezes, na linha da frente na deteção de condições ou doenças relacionadas com a idade através do exame oral de rotina. “Esse papel já começou a ser reconhecido através do Programa Nacional de Promoção do Cancro Oral, mas o caminho deve continuar a ser trilhado com vista a elucidar, quer governantes, quer a população em geral, da crucial importância de uma boa saúde oral, sobretudo em idades avançadas.”

A prevenção é cada vez mais um aspeto a ser considerado na prática clínica em saúde. “Um paciente idoso pode já apresentar um conjunto de limitações físicas, mentais e sociais que devemos ter sempre em consideração na forma de explicar procedimentos e comportamentos que deve ter para manter a sua saúde oral e consequente qualidade de vida”, refere Nélio Jorge Veiga. O médico dentista deve definir o seu plano de tratamento em função do paciente idoso que tem à sua frente, avaliando corretamente vários aspetos da sua vida para poder decidir os passos a seguir. “A literacia em saúde oral em Portugal ainda é muito deficitária e deve ser um dos focos principais que o profissional de saúde deve desenvolver com os seus pacientes e não apenas tratar de forma invasiva quando ocorre uma situação de urgência”, explica o docente. Ensinar e sensibilizar para as formas de evitar chegar à doença e não apenas tratá-la quando já se encontra estabelecida são pilares essenciais na prática médico-dentária.

“Um paciente idoso pode já apresentar um conjunto de limitações físicas, mentais e sociais que devemos ter sempre em consideração na forma de explicar procedimentos e comportamentos que deve ter para manter a sua saúde oral e consequente qualidade de vida” – Nélio Jorge Veiga, FMD-UCP

O maior desafio que Carina Soares observa nestes pacientes é a perda de capacidade motora. “Especialmente quando os acompanhamos num longo período de tempo é notório que as capacidades de higiene oral se tornam mais diminuídas sobretudo nas zonas posteriores da cavidade oral que são de mais difícil acesso”, sublinha. Também Octávio Ribeiro considera que a maior exigência nos tratamentos nestas faixas etárias são “a perda de autonomia individual, a manifestação de doenças degenerativas (Alzheimer, Parkinson, Esclerose Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica e doença de Huntington) e as do foro psiquiátrico. Todas elas limitam a higiene oral individual do paciente. A doença psiquiátrica é uma contraindicação para uma reabilitação oral mais complexa, como por exemplo, com recurso a implantes dentários comprometendo “o sucesso de qualquer procedimento reabilitado, mais complexo e profundo”. No que respeita às doenças degenerativas, de uma maneira geral, “implicam a deterioração mental e a limitação da coordenação motora”, assinala o médico dentista.

Uma adequada política de prevenção e o reforço da literacia em saúde constituem “pedras basilares” para um futuro mais saudável para os idosos. “A introdução de médicos dentistas no Serviço Nacional de Saúde acabou por ser uma excelente medida para a promoção da literacia em saúde para estas populações, mas é necessária uma maior e mais efetiva política de saúde que tenha verdadeiramente em conta a saúde oral desta faixa etária”, explica Artur Miler. O médico defende ainda uma abordagem multidisciplinar e o reforço da complementaridade entre os diversos setores – público, social e privado – em conjunto com vários interlocutores e atores que integram “este ecossistema da saúde para valorizar a saúde oral do idoso, com a imperiosa necessidade de consultas regulares com o seu médico dentista”. E, acrescenta: “A odontogeriatria é uma competência que urge ser criada e será uma especialidade que irá conglomerar mais e melhores conhecimentos para formar e informar os profissionais de saúde em saúde oral e a população em geral”.

“A odontogeriatria é uma competência que urge ser criada e será uma especialidade que irá conglomerar mais e melhores conhecimentos para formar e informar os profissionais de saúde em saúde oral e a população em geral” – Artur Miler, FMUC

Para Nélio Jorge Veiga, um desafio que os médicos dentistas têm conseguido alcançar com algum sucesso é chegar aos familiares e cuidadores. “As estratégias a serem aplicadas em saúde oral devem ser explicadas a quem trata destes pacientes e está com eles diariamente pois sabemos que a maioria necessita de apoio domiciliário ou já se encontram institucionalizados.” Como alguns pacientes idosos têm uma grande dificuldade em se deslocarem sozinhos a um consultório ou clínica dentária, é imperativo que as pessoas que os rodeiam tenham mais informação sobre a prevenção de doenças orais e a promoção da saúde oral. “Temos que nos mentalizar que a população está a envelhecer a nível mundial e, em breve, um terço dos nossos pacientes terão acima de 65 anos”, acrescenta.

Os cuidados estomatológicos dos idosos assumem e vão continuar a assumir uma grande importância nos próximos anos, explica Artur Miler. “Seja em termos de saúde oral preventiva – da prevenção primária à prevenção secundária, terciária e mesmo quaternária – seja em termos de diagnóstico e de tratamento das doenças da cavidade oral e, no cômputo geral, do complexo maxilomandibular, além da enorme importância do diagnóstico e referenciação de patologia sistémica com manifestações orais”, defende.

Para os futuros médicos dentistas e atuais alunos do ensino superior, é preciso promover a relevância desta área. Na FMD-UCP é dada a possibilidade aos alunos do curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária de terem um contacto próximo com os mais idosos. “Nas unidades curriculares de Gerontologia, este aspeto é bastante trabalhado e os alunos desenvolvem competências no ensino e promoção da saúde oral e literacia em saúde”, explica Nélio Jorge Veiga. Em Viseu, os alunos conseguem ter este contacto próximo com as instituições de apoio social, nomeadamente, com a Santa Casa da Misericórdia de Viseu, o que permite a realização destas intervenções comunitárias e os alunos adquirirem competências, não só ao nível clínico, mas também na área da responsabilidade social. “Temos vindo a desenvolver cada vez mais o Community-based Oriented Learning, em que o aluno também adquire competências para a atuação na comunidade em que se encontra, focando o aumento da literacia em saúde geral e, em especial, oral”, explica o docente.

Técnicas que ajudam a recuperar o sorriso

As técnicas que existem para ajudar a tratar os idosos são aquelas que se consideram como de vanguarda na medicina dentária. “As reabilitações totais com implantes e as avançadas técnicas de cirurgia periodontal são cada vez mais procuradas pelos nossos doentes. Isto sem deixar de mencionar os enormes avanços que estão a ser realizados ao nível da medicina dentária digital, com adoção de técnicas cada vez menos invasivas e tendo por base a tecnologia ao serviço do melhor interesse do nosso doente”, revela Artur Miler.

Atualmente, os médicos dentistas conseguem restabelecer as funções mastigatórias e recuperar o sorriso recorrendo à colocação de implantes.” As próteses fixas aos implantes são uma ótima opção para as pessoas da terceira idade. Graças à fixação e à segurança que oferecem, é fácil repor os dentes perdidos”, acrescenta Carina Soares. Algumas técnicas e implantes, sejam eles personalizados ou não, são úteis para restabelecer a função oral e devolver o sorriso ao paciente. “Raros são os casos em que não é possível realizar uma reabilitação fixa.”

É notória a evolução exponencial que a medicina dentária tem sofrido ao longo dos últimos anos e com o apoio tecnológico já referido ao longo deste artigo, o que faz prever a contínua evolução em larga escala no futuro. “A recuperação do sorriso e a definição de um plano de tratamento específico vai sempre depender do diagnóstico que o médico dentista faz logo desde o início. Existem várias soluções de reabilitação que devem ser adequadas às características do próprio paciente idoso, como por exemplo, o nível e a capacidade de higienização que apresenta”, explica Nélio Jorge Veiga. Esses fatores pesam na decisão do plano de tratamento que vai ser definido, desde logo, se a reabilitação irá passar pela colocação de prótese fixa ou removível ou pela decisão de colocação de prótese sobre implantes. “As reabilitações protéticas removíveis e a manutenção das peças dentárias remanescentes com os imperiosos cuidados de saúde oral necessários também não devem ser descurados representando, muitas vezes, a solução possível, sublinha Artur Miler.

Octávio Ribeiro acha “perigosa” a expressão “inovadora” para as técnicas utilizadas porque isso implicaria termos novidades surgidas muito recentemente. “A recuperação de um sorriso é sempre uma abordagem multidisciplinar e as técnicas aplicadas variam com as necessidades individuais.” Tal como já referido por alguns colegas, considera que “a otimização de um sorriso pode ser feita restabelecendo o número de peças dentárias (com recurso a implantes, prótese fixa e prótese removível), a forma anatómica das peças dentárias e a cor das mesmas. Uma abordagem clínica ao periodonto pode ser necessária, assim como a correção da posição das peças dentárias (ortodontia)”, conclui.

“A recuperação de um sorriso é sempre uma abordagem multidisciplinar e as técnicas aplicadas variam com as necessidades individuais” – Octávio Ribeiro, Clínica Médica Corpus Dental