Na atualidade é evidente um incremento crescente na procura de tratamento ortodôntico por parte de pacientes adultos. Cada vez mais somos confrontados na prática clínica diária com pacientes em idades de profundo comprometimento profissional, extremamente ocupados, em que valores como a flexibilidade e a descrição se afirmam prioritários na decisão de optar por um tratamento ortodôntico adequado.
A medicina dentária moderna encontra-se em plena era metal free, com cada vez mais clínicos a optar por soluções sem metal para a restauração dentária. No entanto, apenas recentemente se encarou seriamente a possibilidade de a ortodontia poder beneficiar igualmente de tal particularidade. Na última década emergiu um conceito de ortodontia removível por meio da utilização de uma sequência progressiva de moldeiras transparentes calibradas para promover os movimentos das peças dentárias.
O evidente benefício de serem praticamente impercetíveis apela fortemente a uma extensa franja de pacientes que nunca tinha concebido que podiam ‘endireitar os dentes’ sem que necessitassem de ostentar um evidente aparelho de metal à vista de todos. E foi na sequência disto que surgiu um método ortodôntico que já tratou com sucesso mais de 3 milhões de pacientes pelo mundo. O sistema e o próprio conceito foram confrontados com uma evidente e marcada relutância inicial por parte dos ortodontistas ditos clássicos, fundada na desconfiança relativamente ao verdadeiro raio de efetividade de ação do sistema e à dúvida acerca da previsibilidade da manutenção dos resultados obtidos a longo prazo.
O sistema, fruto de um forte investimento em pesquisa, evoluiu a um ponto que lhe permite atualmente resolver um extensíssimo leque de quadros clínicos desde correção de apinhamentos severos, a classes III e mordidas cruzadas, com a versatilidade de permitir ao clínico optar por usar meios ortodônticos auxiliares como elásticos, molas ou rampas de desoclusão, entre outros, além das moldeiras (aligners) propriamente ditas.
A manutenção dos resultados a longo prazo aparenta, segundos os dados partilhados, não diferir muito da realizada posteriormente à ortodontia convencional, seguindo uma padrão sobreponível. Tudo isto faz com que a popularidade do sistema tenha recentemente atingido valores consideráveis com um número exponencial de pacientes todos os dias a optar por este sistema para as suas necessidades ortodônticas. Pretende-se com este artigo abordar o protocolo ortodôntico implícito ao conceito Invisalign sustentado por dois casos clínicos realizados na clínica Dentastique em Cambridge, Inglaterra.
Caso clínico 1
A ortodontia tem vindo ao longo de décadas a procurar prevenir um indubitável número de problemas dentários ao permitir que os pacientes consigam utilizar e higienizar a sua dentição de forma mais adequada e eficiente. Na prática clínica diária é frequente sermos abordados por pacientes que manifestam interesse em enveredar pelo tratamento ortodôntico, cientes dos benefícios estéticos, funcionais e até psicológicos que dai podem advir.
No entanto, muitos reportam algum ceticismo quando encaram o conceito clássico de um sistema ortodôntico dito convencional com arames e brackets e, muitas das vezes, este é o motivo pelo qual decidem adiar vezes sem conta o tratamento. Este era do paciente 1, RB de 23 anos, que havia recusado tratamento ortodôntico por altura da sua adolescência devido a não querer um ‘sorriso de metal’ e que recentemente tomou a decisão de nos contactar manifestando a sua insatisfação com os seus dentes anteriores, onde um apinhamento severo era evidente.
O paciente, bastante reservado, sorria pouco frequentemente e reportava que tinha que utilizar o fio dentário constantemente para manter os seus dentes higienizados e procurava uma solução discreta para resolver os seus problemas orais. No exame inicial foi evidente uma boa higiene oral, com índices periodontais muito satisfatórios e ausência de qualquer restauração dentária e, de facto, um apinhamento severo na zona anteroinferior e particularmente na anterosuperior com os incisivos laterais quase submergidos, posicionados palatinamente em relação aos proeminentes centrais e caninos.
Após um exame imagiológico (ortopantomografia) que não apresentou quaisquer outros dados relevantes e face às circunstâncias clínicas e aos requisitos do paciente foi acordado fazer um estudo ortodôntico utilizando o sistema Invisalign. O processo é iniciado através da tomada de duas impressões de silicone dupla mistura de ambos os maxilares que são enviadas para os Estados Unidos para a base Invisalign, além da submissão – através da plataforma online – de fotos intra e extra-orais.
Uma vez recebidos todos os registos deverá então proceder-se à introdução dos detalhes clínicos através da plataforma online de forma a obter um plano de tratamento num processo dinâmico entre dentista e os técnicos Invisalign que, por fim, resulta no Clincheck™. O Clincheck™ constitui uma interessante ferramenta clínica que consiste numa simulação computadorizada do movimento ortodôntico a ser realizado ao longo do plano de tratamento.
Completamente tridimensional e sequencial, permite que o clínico possa avançar aligner a aligner, pelo tratamento e respetiva expressão dos movimentos dentários, permitindo visualizar os maxilares de múltiplos ângulos. Sendo uma simulação é evidente que apresenta óbvias limitações inerentes, já que o programa simula a expressão dos movimentos em situações ideais, o que pode não ocorrer na realidade devido a, nomeadamente, falta de comprometimento por parte do paciente.
No entanto, o valor desta ferramenta interativa – tanto do ponto de vista clínico, como do ponto de vista da motivação do paciente – é indubitável. Um fator que merece ser alvo de cuidada reflexão tem que ver com o comprometimento do paciente para com as instruções veiculadas pelo clínico. O paciente deverá utilizar os aligners por um período ideal de 22 horas por dia durante duas semanas (o que efetivamente significa que os deverá utilizar permanentemente, com exceção das alturas de refeição) após o qual deverá prosseguir para o aligner seguinte.
Sendo um sistema removível afirma-se, comparativamente com a ortodontia fixa convencional, como muito mais user-sensitive já que o paciente é o responsável por colocar e retirar os aligners e, consequentemente, pela frequência de utilização do sistema e obrigatoriamente pela previsibilidade dos resultados. Existem determinadas características do sistema que estão ligadas intimamente à previsibilidade do movimento ortodôntico e sem as quais os resultados ideais não serão atingidos num tempo ideal.
A colocação de attachments afirma-se como uma das ferramentas essenciais para assistir o movimento preconizado pelos aligners. Os attachments são estruturas em resina composta aplicadas diretamente pelo clínico na superfície dentária em áreas especificadas no plano de tratamento e que assistem movimentos como a extrusão, intrusão ou rotação de determinadas peças dentárias. São geralmente aplicados nas fases iniciais do plano de tratamento através de uma moldeira especial providenciada denominada de attachment template, podendo igualmente ser estrategicamente aplicadas em outras fases do movimento dentário sincronizado até serem, por fim, retiradas e polidas rotineiramente no fim do processo.
Em casos de apinhamento severo é frequente utilizar-se um método de redução interproximal – IPR – utilizando uma sequência de lixas metálicas interproximais de desgaste progressivo. Além disso pode igualmente requerer-se a utilização de botões na superfície dentária ativando-os por meio de elásticos que ancoram em áreas específicas do aligner ou ainda utilizar elásticos intermaxilares.
No caso de RB, o plano de tratamento foi desenhado para um período inicial de 14 meses (30 aligners) incluindo a aplicação de 10 attachments (5 maxilares e 5 mandibulares) e a realização de um IPR de 0,5 mm em 4 espaços interproximais no maxilar superior em momentos específicos do tratamento, como evidenciado no seu Clincheck™ (PIC). É o clínico que deverá determinar a frequência de monitorização dos seus pacientes, tendo em conta que frequentemente existem períodos de largos meses em que a única ação requerida para que o processo progrida é a mudança de aligner de duas em duas semanas (o que pode ser feito pelo paciente na conveniência do seu lar).
No entanto, é essencial que se assegure que o assentamento dos aligners e a progressão do movimento decorra como planeado (on-track) ao longo do processo para evitar algum sobressalto, pelo que é boa prática monitorizar o paciente pelo menos a cada oito semanas. No caso de RB, cedo o paciente se demonstrou motivado para cumprir à risca os conselhos veiculados e, por conseguinte, assistiu-se a um desenrolar tranquilo do plano de tratamento ao longo de 12 meses, tal como previsto, e com as diferenças assinaláveis evidenciadas nas fotografias finais.
Caso clínico 2
O segundo caso trata-se de JD, de 28 anos, uma paciente extremamente agradável, ainda que algo ansiosa e apreensiva devido a experiências passadas menos felizes, que nos abordou procurando uma solução para o seu sorriso, onde um evidente apinhamento no sector anterior a impedia de sorrir com confiança. Após vários anos a ponderar esta hipótese finalmente tomou a iniciativa de discutir o problema com um dentista e foi vista na nossa clínica. Ao proceder a uma examinação preliminar foi evidente uma boa higiene oral, apresentando restaurações de amálgama nos 1ºs molares superiores, boa condição periodontal e um marcado apinhamento evidente em ambos os maxilares. A ortopantomografia de rotina não revelou quaisquer incidências significativas e, após uma cuidada discussão acerca das opções clínicas disponíveis, foi acordado o tratamento ortodôntico usando o sistema Invisalign.
A descrição, flexibilidade e caráter pouco invasivo desta opção ortodôntica apela aos jovens adultos, frequentemente indivíduos dinâmicos e ocupados e que prezam a sua privacidade, mas têm um desejo latente de melhorar o seu sorriso e consequentemente os seus níveis de confiança.
No caso de JD todos estes predicados lhe eram deveras apelativos e, ao visionar a simulação Clincheck™, foi evidente que os resultados seriam extremamente recompensadores para o clínico, mas sobretudo para a paciente que pôde em fim visualizar como o seu sorriso poderia ser no fim do tratamento. Uma vez começado o tratamento de 35 aligners (correspondente a cerca de 18 meses) procedeu-se à colocação dos attachments (5 maxilares e 4 mandibulares) seguida das fases de IPR – 0,5 mm entre os espaços interproximais dos grupos incisivo superior e inferior.
Após um curto período inicial de adaptação aos aligners, o paciente motivado torna-se o artífice da sua própria transformação dentária, assegurando-se que utiliza as moldeiras por 22 horas/dia, higienizando-as convenientemente e progredindo na sequência de duas em duas semana, à medida que os seus dentes são movidos progressivamente a um ritmo que não ultrapassa 0,25 mm por aligner para evitar hipotéticas reabsorções radiculares.
Como referido é essencial haver uma monitorização razoavelmente frequente do paciente, nomeadamente para confirmar que o assentamento dos aligners é ideal e que os movimentos estão a ocorrer como previsto. O sistema também oferece ao clínico ferramentas para intervir na eventualidade de os movimentos previstos não se expressarem completamente na realidade. É por exemplo frequente ter que recorrer à colocação de botões ortodônticos palatinos ativados por meio de elásticos ancorados ao aligner através de cortes colocados em áreas específicas da moldeira (precision cuts) em casos de extrusão de incisivos laterais superiores.
O sistema permite inclusivamente redirecionar o plano de tratamento a meio do mesmo, em caso de mudança dos objetivos clínicos ou para intervir em caso de algum imprevisto, realizando um Mid-course correction. Nestas circunstâncias deverá manter-se o paciente na mesma moldeira e proceder a novos registos, para que novos aligners sejam encomendados, produzidos para que se adequem ao posicionamento dentário exato naquele ponto, no sentido de restruturar a movimentação das peças dentárias e assegurar que os objetivos inicialmente definidos sejam alcançados.
Na atualidade, o sistema permite mesmo a eliminação do convencional processo físico de tomada de impressões com silicone, o que é possível perante um investimento considerável ao exigir a compra de um scaner intra-oral (iTero™) no entanto permite que os dados sejam recolhidos de forma muito precisa e sendo enviados quase no imediato para a plataforma online da Invisalign.
Uma vez atingidos os resultados estéticos, oclusais e funcionais pretendidos há que, à semelhança de tantos outros casos ortodônticos, encarar a fase de contenção de forma séria sob pena de perder todo o árduo trabalho despendido na movimentação das peças dentárias. O protocolo seguido na nossa clínica aconselha um mínimo de um ano de utilização noturna de aparelhos de contenção removível por norma, no entanto, faz parte da responsabilidade do clínico a opção da utilização de contenção fixa ou outros métodos adicionais adequados às particularidades clínicas.
Em ambos os casos aqui apresentados foi optado pela contenção fixa devido à expectável tendência de recidiva evidenciada em casos de apinhamento semelhantes. A retenção a longo termo do posicionamento peças dentárias – sujeites às hipotéticas variáveis dentárias, periodontais, oclusais e parafuncionais – é uma morosa missão de responsabilidade que perdura indefinidamente para paciente e clínico.
Na atualidade, a multiplicidade de opções de tratamento disponibilizada pela extensa pesquisa nas diversas áreas da Medicina Dentária oferecem ao dentista moderno, proactivo e atualizado a competência de atender às mais diversas necessidades e exigências dos seus pacientes. No caso da ortodontia, uma especialidade sobejamente reconhecida e experimentada, como evidenciam várias décadas de tratamentos bem-sucedidos, detalhes como a estética e conforto do tipo de aparato ortodôntico utilizado, podem constituir verdadeiros game-changers no futuro das opções de tratamento escolhidas e até mesmo no paradigma desta nobre arte.
E é na sequência disto que o sistema Invisalign parece se afirmar cada vez mais como um vislumbre quiçá de um futuro da ortodontia sem sorrisos metálicos. Em suma, nos dois casos apresentados, este sistema revelou-se uma excelente ferramenta permitindo atender às necessidades ortodônticas específicas de ambos os cenários clínicos, de forma discreta, confortável e com resultados extremamente recompensadores tanto para o corpo clínico como para os pacientes.
