Reabilitação total fixa imediata implantossuportada em paciente com impactações dentárias múltiplas

Introdução

Na dentição humana, a normal erupção consiste no movimento dentário axial desde a sua posição não funcional de desenvolvimento no osso alveolar até a sua posição funcional de oclusão.¹ Os distúrbios na erupção podem estar relacionados com problemas sindrómicos e não sindrómicos e vão desde atrasos na erupção até total falha na mesma. Entende-se por dente impactado o dente que por falha na erupção não alcance a sua posição normal na arcada na altura prevista.² As causas para a impactação dividem-se em locais e sistémicas. A falta de espaço na arcada, a presença de dentes supra-numerários, a perda precoce ou anquilose de dentes decíduos, o mau posicionamento do gérmen dentário bem como traumas alveolares e dentários são exemplos de causas locais, que podem conduzir à impactação de um ou mais dentes e que não são acompanhados de outras alterações sitémicas.³

Nas causas sistémicas identificam-se alguns síndromes (a) tais como Displasia Cleidocraniana⁴, Síndrome de Gardner⁴, Síndrome de Down⁵, Síndrome de Zimmerman-Laband⁶, Síndrome de Yunis–Varon⁷ e Síndrome de Noonan⁵; distúrbios hormonais (b) como hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, Pseudo hipoparatirodismo e hipopituitarismo; bem como distúrbios metabólicos (c) tais como deficiência em vitamina D e mucopolisacaridose. A impactação múltipla de dentes permanentes é uma situação rara e está normalmente associada a problemas sistémicos de relativamente fácil identificação à análise extra-oral. Existem na literatura poucos casos descritos de impactações múltiplas em pacientes não sindrómicos.^8-11 O impacto social e funcional desta situação clínica aumenta a dificuldade e coloca este tipo de situações num patamar de elevada complexidade para o médico. Naturalmente são casos cuja reabilitação carece de uma cuidadosa avaliação prévia e o tratamento destaca-se por uma abordagem multidisciplinar integrando as áreas de ortodontia, cirurgia oral, implantologia e prostodontia. O objetivo é o de promover a saúde oral eliminando eventuais focos de infeção e reabilitar do ponto de vista estético e funcional, reduzindo ao máximo a morbilidade.

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 21 anos, raça caucasiana dirigiu-se à MALO CLINIC Porto para avaliação da sua condição oral. A sua queixa relacionava-se com a ausência de grande número de peças dentárias e intolerância à utilização de próteses removíveis. Pretendia obter dentes fixos com consequente restituição da função mastigatória e melhoramento da estética facial. Ao exame clínico intra-oral verificou-se a presença de alguns dentes decíduos, impactação parcial de dentes definitivos e ausência de outros. Os exames radiológicos – que incluiu Ortopantomografia e Cone Beam Computorized Tomography (CBCT) – revelaram a presença de inúmeros dentes inclusos tanto na maxila como mandíbula, apresentando diversas malformações dentárias, com desenvolvimento radicular completo e alguns deles associados a quistos peri-coronários. Foram também solicitadas análises clínicas. Da análise da história médica e familiar, bem como avaliação extra-oral, concluiu-se não existir qualquer síndrome ou distúrbio hormonal, nem casos de similaridade hereditária, estando perante um caso de impactação múltipla de origem desconhecida. Uma vez analisados a globalidade dos dados obtidos concluiu-se que o tratamento mais adequado para a resolução dos problemas de dentição, função mastigatória, oclusal e fonética seria a exodontia da totalidade das peças dentárias, seguida de regeneração óssea e posterior reabilitação total fixa implantossuportada do maxilar superior e inferior.

Fig. 1, 2, 3, 4, 5

Procedimento cirúrgico

Foi planeado fasear a reabilitação do paciente: Numa 1ª Fase procedeu-se à exodontia dos dentes impactados, seguido de regeneração óssea. Após seis meses realizou-se a cirurgia bimaxilar para colocação de implantes com reabilitação fixa imediata. Ambas as intervenções cirúrgicas foram realizadas sob anestesia geral. O procedimento cirúrgico 1ª Fase iniciou-se com uma incisão mucoperióstea, seguida de descolamento de retalho de espessura total. Em seguida procedeu-se à exodontia dos dentes impactados combinando osteotomia conservadora com odontosecção. Foi colocado osso autógeno para regeneração das locas remanescentes.

No pós-operatório foi prescrita medicação e fornecidas instruções de higiene oral: amoxicilina 875mg e ácido clavulânico 125mg a cada oito horas durante os quatro primeiros dias e a cada doze horas até ao oitavo dia pós-operatório; corticosteróide (Meticorten) 15mg no dia da cirurgia, 10mg nos dois primeiros dias após a cirurgia e 5mg no terceiro e quarto dias pós-operatório; ibuprofeno (ibuprofeno 600mg) a cada doze horas a partir do quarto dia pós-operatório até ao oitavo dia; e analgésico Clonix (Clonix 300mg) administrados durante o pós-operatório se necessário. O pós-operatório ocorreu dentro da normalidade tendo sido realizadas consultas de controlo aos 10 dias, 2 e 4 meses pós-operatório.

Fig. 6,7

Aproximadamente seis meses depois foi realizado o procedimento cirúrgico 2ª Fase. O procedimento cirúrgico no maxilar superior iniciou-se com uma incisão mucoperióstea (em cada quadrante), ligeiramente palatinizada, desde a região correspondente ao 1º molar até ao canino, sendo o retalho aliviado com incisões de descarga em mesial e distal. Em seguida foi efetuado o descolamento do retalho de espessura total. Iniciou-se então a preparação do leito implantar usando a broca esférica no local mais posterior possível em ambos os quadrantes, de forma a reduzir o cantilever da prótese fixa implantossuportada, seguida sequencialmente pelas brocas: 2.9-mm, 3.5-mm, 4.0-mm e 4.4-mm. Na região posterior do 1º e 2º quadrantes foram colocados dois implantes zigomáticos com 5-mm de diâmetro e 40-mm de comprimento e na região anterior dois implantes retos Nobel Speedy Groovy NP 3.3X11.5mm, com um torque de inserção superior a 50N. Para compensar a inclinação dos implantes foram usados pilares angulados 30°/5-mm. Aos implantes anteriores foram adaptados pilares retos de 2-mm. O retalho foi reposicionado e realizada sutura em pontos simples (seda 4-0).

O procedimento cirúrgico no maxilar inferior iniciou-se com uma incisão mucoperióstea, ao longo do rebordo alveolar edêntulo, desde a região molar do 3º quadrante até à região molar do 4º quadrante. Em seguida foi efetuado o descolamento do retalho muco-periósteo, identificando os orifícios mentonianos em ambos os quadrantes. Procedeu-se então à preparação cirúrgica implantar seguindo a sequência de brocas: esférica, 2.0mm, 2.4-2.8-mm e 3.2-3.6-mm. Foram colocados quatro implantes, dois implantes angulados a 45° Nobel Speedy Groovy RP 4x13mm na região posterior do 3º e 4º quadrantes, e dois implantes retos Nobel Speedy Groovy NP 3.3x13mm na região anterior do 3º e 4º quadrantes, com um torque de inserção superior a 50N. Aos implantes posteriores foram adaptados pilares de 30º/4-mm e aos implantes anteriores foram adaptados pilares rectos de 2-mm.

Fig. 8, 9, 10, 11,12

Algumas horas depois, no próprio dia da cirurgia, foram conectadas as próteses provisórias superior e inferior totalmente em acrílico (PalaXpress Ultra Heraeus Kulzer GmbH) procedendo-se aos ajustes oclusais.

Fig. 13, 14, 15,16

O protocolo de medicação e de cuidados de higiene oral acima descrito foi aplicado durante 15 dias. Aos 12 dias após a cirurgia efetuou-se a remoção de suturas e estabeleceu-se um regime de seguimento em consultas de Higiene Oral aos dois, quatro, seis e doze meses. No futuro serão elaboradas as próteses definitivas superior e inferior com uma infraestrutura de titânio Procera® CAD/CAM System.

Fig. 17, 18, 19,20

Discussão

O folículo dentário é o órgão que regula a erupção normal do dente sendo as células do reticulo estrelado as principais libertadoras de citoquinas responsáveis pela osteoclastogénese e concomitantemente células apicais do folículo dentário aumentam a expressão de proteínas morfogénicas do osso induzindo a osteogénese. Da interação de ambos resulta o movimento do dente na direção da cavidade oral.¹²  Os distúrbios na erupção podem ter origem em causas locais, ou seja, elementos que atuem como barreira ao normal movimento dentário, ou origem sistémica, isto é, em alterações numa ou várias moléculas reguladoras da erupção.

Estudos recentes demonstram contudo que, mesmo em pacientes não sindrómicos, alterações genéticas estão na base de distúrbios na erupção, como em situações de falha primária de erupção em que se confirmou existir alterações ao nível do gene PTH1R (gene receptor 1 da hormona paratiroideia) ¹². Uma mesma origem genética pode estar na base do caso descrito, embora esteja ainda a ser sujeito a exames genéticos para confirmação. A avaliação radiológica do CBCT de ambos os maxilares foi essencial para determinar a relação dos dentes inclusos entre si, bem como detetar a presença de malformações dentárias e a partir daí decidir entre as opções cirúrgica e ortodôntica.¹³ A presença de dentes definitivos mal-formados, tanto os presentes na arcada dentária como os inclusos, levou a concluir como plano de tratamento mais adequado a remoção dos mesmos para colocação de implantes.

A abordagem deste tipo de casos, com todos os dentes impactados e vários inclusos requer, necessariamente, que o tratamento seja efetuado em duas fazes, uma para as exodontias, e outra, após o período de cicatrização e consolidação óssea, para a colocação de implantes.¹⁴ Embora tenha sido realizada regeneração com osso autógeno após as extrações, a espessura da crista óssea em ambas as arcadas encontrava-se bastante reduzida na segunda fase de tratamento, o que obrigou a colocação de implantes de plataforma estreita e, no caso do maxilar superior, implantes zigomáticos. Estes são implantes mais longos, ancorados no osso zigomático, que são usados como alternativa a enxertos e elevações do seio maxilar em maxilas atróficas, reduzindo assim a morbilidade e encurtando o período de tratamento.^15-17 A técnica de reabilitação com implantes zigomáticos apresenta elevada taxa de sucesso (96% a 100%), mesmo em função imediata^17-24, e relativamente baixa incidência de complicações.^17-21

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