O Professor Catedrático reformado em Medicina Dentária Preventiva e Comunitária da Faculdade de Medicina Dentária da UL e médico estomatologista César Mexia de Almeida enviou uma carta aberta ao Secretário de Estado Adjunto da Saúde em que pede uma revisão das medidas de prevenção utilizadas em saúde oral e a descentralização para as autarquias da gestão da promoção da saúde oral.
Intitulado ‘Contribuições Para Uma Revisão da Política da Saúde Oral’, o documento propõe uma revisão do programa nacional de promoção da saúde oral nos jovens, nomeadamente no que diz respeito à utilização dos selantes de fissuras (SF) como primeira opção na prevenção das cáries dentárias.
Leia a carta completa abaixo:
“Professor catedrático reformado de Medicina Dentária Preventiva e Comunitária da Faculdade de Medicina Dentária da UL; doutorado em Saúde Pública e Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UL; “Chief Dental Officer”no período 2003-2006
Resumo: o Autor propõe uma profunda revisão do programa nacional de promoção da saúde oral nos jovens, nomeadamente quanto à utilização dos selantes de fissuras (SF) como opção primeira e universal na prevenção da cárie na comunidade e preconiza que se considere a introdução da escovagem dos dentes com pasta dentífrica fluoretada nas creches e jardins de infância públicos como método prioritário. Propõe também que a estrutura em que assenta a prevenção da cárie seja profundamente descentralizada e passe para o âmbito das autarquias criando-se um Serviço Municipal para a Promoção da Saúde Oral cujos responsáveis e efectores privilegiados devem ser os higienistas orais. Defende ainda:
1 – Coordenação nacional da saúde oral preventiva entregue a um profissional oriundo do campo da estomatologia, medicina dentária ou higiene oral, com formação de nível superior na área da prevenção comunitária em saúde oral acumulando com a representação internacional no conselho europeu de “Chief Dental Officers”.
2 – Execução de estudos independentes, por equipas externas, tendo como objectivo a avaliação dos custos e benefícios da utilização dos SF como método prioritário de prevenção comunitária da cárie assim como um estudo comparativo dos custos previsíveis dum programa de escovagem nas creches e jardins de infância.
3 – Reintrodução duma comissão técnico-científica junto da DGS, na área da saúde oral, integrada por profissionais competentes com formação superior na área da prevenção comunitária das doenças da boca.
4 – Que nas creches e jardins de infância públicos seja efectuada vigilância anual da dentição decídua de todos os jovens, a qual deve abranger progressivamente a dentição permanente de todos os jovens de todos os níveis etários até aos 16 ou 18 anos.
5 – Publicação anual de todos os dados estatísticos relativos aos programas em curso incluindo custos por centro de saúde e região, número de dentes selados e demais dados relevantes, desde 2005.
6 – Envolver as estruturas adequadas do Ministério da Educação em todos os programas nas creches e jardins de infância.
7 – Publicação anual dos dados de prevalência e gravidade da cárie, por nível etário, nas creches e jardins de infância actualmente já abrangidos por programas de escovagem dos dentes.
A – Dirigi-me ao Senhor Secretário de Estado Adjunto da Saúde, Dr. Fernando Araújo, há alguns meses, apelando para que os destinos da saúde oral dos portugueses fossem, finalmente, colocados sob a orientação de um profissional oriundo do campo da estomatologia, medicina dentária ou higiene oral, com formação de nível superior e portador dos conhecimentos técnicos e da experiência indispensáveis ao correcto exercício de tão importante função. A qual deveria naturalmente dar grande prioridade à prevenção das doenças da cavidade oral as quais afectam, mais cedo ou mais tarde, a grande maioria dos portugueses e podem mesmo ter repercussões sistémicas muito graves.
O apelo mantém-se porque julgo que as razões que o determinaram permanecem. Mas permita-me que acrescente mais uma sugestão: é que este responsável nacional pela saúde oral colocado, do ponto de vista funcional no lugar do Chefe da Divisão de Saúde Oral infelizmente extinta, seja também o representante nacional no conselho europeu de “Chief Dental Officers” (CDO). Esta convergência não existiu sempre no passado mas quero dar-lhe relevo porque tem muita importância: as reuniões e os grupos de trabalho dos CDOs constituem campo extremamente importante para troca de conhecimentos e experiências. Pelas funções que desempenha é o responsável pela saúde oral nacional que deve ter lugar naquele conselho europeu.
B – Foram frequentes, nos últimos meses, as notícias referindo que a medicina dentária, especificamente o diagnóstico e a terapêutica de todas as doenças da boca, passarão a estar incluídas no âmbito do SNS. O processo, aliás, já teve início em alguns centros de saúde piloto e a intenção que transparece das notícias é que com base na experiência adquirida se venha a verificar um alargamento progressivo das áreas patológicas e das áreas geográficas abrangidas. A tendência será, a prazo, de uma abertura total da área da medicina dentária a toda a população do país, o que deve ser muito festejado.
Mas, em relação à cárie dentária, há uma área de intervenção em que, estranhamente, se não tem falado, a sua prevenção. É verdade que a intervenção preventiva está organizada e desenvolve o seu trabalho há longos anos, no âmbito da Direcção Geral da Saúde. No entanto penso que é indispensável, como é aliás natural com procedimentos rotinados há longos anos, proceder à sua reavaliação.
C – A Direcção Geral da Saúde deu, há já longos anos, prioridade à utilização dos selantes de fissuras (SF) na prevenção da cárie. Pode mesmo dizer-se que, desde a criação da infelizmente extinta Divisão de Saúde Oral, esse foi o método eleito como prioritário e a ele foram alocados muitos dos higienistas orais ao tempo saídos do Curso de Higiene Oral. Receberam como missão principal a aplicação dos SF na comunidade, como um meio colectivo, universal e prioritário de prevenção da cárie, tendo subjacente a ideia pelo menos implicitamente transmitida aos jovens e aos seus familiares, e assim percepcionada também por muitos médicos, de que dente selado seria dente que ficaria imune à cárie.
Esta decisão da Direcção Geral da Saúde foi apoiada por muitos profissionais estomatologistas e médicos dentistas e bem recebida pelo público em geral. Pois se se tratava de aplicar uma resina que iria selar os dentes contra o flagelo das cáries, a medida só podia ser bem recebida.
No entanto os fundamentos e os factos relacionados com a sua aplicação não são tão simples. Os selantes têm seguramente indicação para aplicação, em certas condições, em algumas fissuras. Nunca, na minha opinião, como meio de prevenção a utilizar indiscriminadamente em todos os jovens, e esta opinião não resulta de o custo da sua aplicação ser muito elevado. De facto há muitas razões para que não sejam efectivos nem eficientes quando aplicados indiscriminadamente. Têm o seu lugar, tal como outros métodos (p. ex os vernizes fluoretados), mas em condições específicas, isto é, fundamentalmente quando se observa cárie inicial na fissura. É preciso ter em atenção que nem todas as fissuras dos molares dos 6 e 12 anos vêm a ter cáries. Pelo que muitas das aplicações de SF podem ser injustificadas. Este é um facto muito importante mas nem é o facto fundamental.
A atenção concentrada nos selantes, os quais não previnem senão a cárie nas fissuras onde são aplicados, e com limitações sérias, não têm qualquer efeito preventivo em relação ao desenvolvimento da cárie noutros pontos do mesmo dente, ou noutros dentes, diminuiu a atenção à escovagem dos dentes com pasta dentífrica fluoretada o qual é, este sim, o meio básico essencial e primordial de prevenção da cárie pelo efeito que tem na remineralização das cáries iniciais em todos, repito, todos os dentes da mesma boca. Além de que a componente de escovagem é absolutamente essencial também para a prevenção da outra doença da boca de prevalência elevada que afecta os adultos e que vai aumentando gradualmente com a idade, a periodontite inflamatória, a qual para mais, pode ter repercussões sistémicas graves como infecções pulmonares por aspiração, endocardites e outras metástases por via hemática.
Ao fim de tantos anos de utilização dos SF é tempo de promover o desenvolvimento de estudos independentes, externos, de avaliação dos seus custos e benefícios e posta em evidência a sua efectividade e eficiência demonstrando, ou não, a razão da sua utilização como meio prioritário e universal na prevenção comunitária da cárie nos nossos jovens. Efectivamente a aplicação SF é uma técnica que implica meios financeiros que não são desprezíveis e dos quais julgo que não tem sido dado conhecimento público. Nem quanto aos recursos nem quanto à percentagem de jovens abrangidos, se não são abrangidos todos os jovens do país com a idade eleita para a sua aplicação. Aliás para além das dúvidas quanto à sua eficácia quando aplicados seguindo a estratégia que temos seguido, tenho a impressão pessoal de que há uma grande desigualdade na distribuição nacional da aplicação dos selantes na população jovem.
De forma alguma coloco em questão a utilização dos SF na prevenção individual da cárie quando há indicações específicas para tal. Mas, repito, situação muito diferente é a sua aplicação como medida prioritária e generalizada de prevenção colectiva na generalidade da população jovem. Será oportuno referir que certamente que não terá sido por acaso ou esquecimento que a utilização de SF na prevenção comunitária colectiva não está entre os 9 diferentes métodos de intervenção para a prevenção da cárie na comunidade analisados num estudo levado a cabo no Estado de Nova Iorque e que visou avaliar a eficácia de cada um dos métodos de prevenção colectiva correntemente utilizados nos EUA e pelo mundo fora (fluoretação da água, vernizes com flúor, pastas dentífricas fluoretadas, rastreio médico e aplicação de verniz, redução da transmissão bacteriana, entrevista motivacional, consultas de medicina dentária preventiva, prevenção secundária e estratégias combinadas, efeito da paragem da fluoretação da água de Nova Iorque (1) [Edelstein BL et al. Redução da cárie precoce da infância numa população beneficiária da Medicaid. JADA 2016;16(4):4-15), edição internacional, www.jada.pt].
Portanto e em resumo: defendo uma reavaliação cientificamente fundamentada e administrativamente independente da utilização dos SF como meio central e prioritário de prevenção da cárie destinada à totalidade da população jovem portuguesa.
A situação actual clama pela recriação duma comissão técnico-científica na área da saúde oral, tal como existiu por iniciativa da Dra Gregória Van Amann, integrada por profissionais competentes com formação superior na área da prevenção comunitária.
D – Desde há muito que estou convicto, na sequência da leitura de abundantes dados nacionais e internacionais, e de observações, sobretudo nos países escandinavos, de que o meio básico e universal de prevenção da cárie, que estende aliás os seus efeitos também à prevenção de outras doenças orais de grande prevalência, as doenças periodontais, deve estar centrado na escovagem bi-diária dos dentes com pasta de dentes fluoretada com concentração superior a 1000 ppm. É o pilar sobre o qual deve assentar toda a estrutura da prevenção da cárie (e das periodontopatias). Simples, económico, efectivo e eficiente.
Mas acontece que numa grande parte das nossas famílias, com menor literacia no campo da saúde e, geralmente, menor capacidade económica, este hábito não está enraizado. Consequentemente, e este é um facto muito importante, estes grupos apresentam prevalência e gravidade da cárie mais elevada. Reverter esta situação é essencial e o caminho será introduzir a escovagem dos dentes no momento mais precoce possível, isto é, nas creches e jardins de infância.
Segundo dados da DGS apresentados em conferência, em 2015, no XXIV Congresso dos Médicos Dentista (Calado R, Cristina F, Nogueira P, Melo P. III Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais) aos 6 anos metade (47%) dos jovens não escovam os seus dentes pelo menos duas vezes ao dia. Este dado é relevante porque, segundo os investigadores da área, esta é a frequência indispensável para que o teor de fluoreto na saliva se mantenha no nível com efeito preventivo, isto é, o nível em que promove a remineralização. Acresce que nos estratos mais desfavorecidos da população aqueles valores serão certamente mais desfavoráveis ainda.
Portanto se é necessário organizar, no âmbito do sector público, a prestação dos cuidados de tratamento das doenças da boca, nomeadamente os tratamentos das lesões resultantes da cárie dentária, muito mais necessário (e lógico!) é induzir os cuidados preventivos cuja base essencial é, repetimos, a remoção bi-diária da placa bacteriana. Aliás tenho conhecimento confirmado de que há centros de saúde que promovem já hoje a escovagem dos dentes em algumas creches e jardins de infância mas esta opção resulta de uma decisão excepcional e singular que poderia ganhar muito maior dimensão se fosse devidamente apoiada e enquadrada.
Como já referi são abundantes os dados que evidenciam de forma muito clara a influência da escovagem bi-diária dos dentes na prevalência da cárie. Assim há uma grande diferença na prevalência e gravidade da cárie segundo o estrato socioeconómico e a causa dessa diferença está no facto de que nos estratos socioeconómicos mais altos o hábito da escovagem dos dentes está mais generalizado. É um hábito de higiene, que é visto como parte da higiene geral, e está enraizado na maioria daquelas famílias dos estratos médios ou altos.
A título de exemplo: um estudo muito recente, numa amostra significativa de jovens com 4,5 e 6 anos evidenciou que os jovens que iniciaram a escovagem antes do ano de idade apresentaram o cpod 0.4, enquanto que os que a iniciaram depois dos 3 anos de idade apresentaram o cpod 2.1. Cinco vezes mais. Muitos outros estudos, nacionais e internacionais, confirmam desde há longos anos o enorme efeito da escovagem dos dentes com pasta de dentes fluoretada na prevenção da cárie (Borralho S, Prevalência, Gravidade e Fatores Associados à Cárie Precoce da Infância no Distrito de Lisboa, tese de doutoramento, FMDUL, 2014).
Também a comparação dos parâmetros de prevalência da perda total dos dentes nos seniores, consoante os respectivos os níveis socioeconómicos, podem igualmente dar-nos uma ideia clara do efeito indirecto que a escovagem bi-diária dos dentes tem na ocorrência desta situação tão penalizadora e fortemente determinante de desigualdades para uma grande parte da nossa população mais idosa.
Só com a introdução da escovagem dos dentes em fase tão precoce quanto possível e, evidentemente, devidamente organizada e vigiada, poderemos ter esperança na alteração da prevalência e gravidade da cárie para toda a vida reduzindo as necessidades de tratamento, as necessidades de próteses e lançar simultaneamente também as bases para a prevenção das doenças periodontais dos adultos, o que é, igualmente, de grande importância para a sua saúde e bem estar.
É uma medida simples e económica quando comparada com os custos para o erário público da prevenção com SF.
E – Portanto, se o Senhor Secretário de Estado e os serviços da Secretaria de Estado da Saúde quiserem ter em atenção a minha opinião sobre este tema o meu primeiro conselho seria de imediato serem tomadas as medidas conducentes à avaliação independente, externa, da aplicação de selantes de fissuras. Se a minha opinião vier a obter confirmação, poder-se-á determinar a utilização dos meios humanos e financeiros libertados na promoção e apoio à escovagem dos dentes pelos jovens das creches e jardins de infância públicos de todo o país.
Aconselharia também, com grande veemência, que esta medida fosse acompanhada da vigilância diagnóstica anual, pelos mesmos profissionais responsáveis pela implementação das medidas preventivas, da situação dos dentes de todos os jovens que frequentam as creches e jardins de infância de todo o pais (e não só de alguns de algumas zonas), com encaminhamento para o sistema de tratamento (cheque dentista infantil) de todos os jovens com cáries exigindo tratamento, mesmo nos dentes decíduos com cárie (deve analisar-se a hipótese da eliminação da limitação do número de cheques dentista infantil tanto mais que uma percentagem elevada não é utilizada) para que alguns não fiquem excluídos dos cuidados de tratamento com consequências perniciosas para o desenvolvimento posterior, harmonioso, da sua dentição permanente.
A propósito, sugiro também uma avaliação de como se está processando o sistema de cheque dentista.
F – De qualquer forma quer haja ou não alteração no escalonamento das prioridades dos meios de prevenção a utilizar nos jovens penso que seria importante descentralizar para as autarquias a responsabilidade na gestão de todas as medidas de prevenção (eventualmente mais tarde das medidas de tratamento também) a aplicar nos jovens até cerca dos 16 ou 18 anos.
Nesse sentido apresento as seguintes propostas:
Primeiro: a descentralização, para as autarquias, da gestão da prevenção em saúde oral tem como objectivo aproximar o seu desenvolvimento dos grandes interessados, as famílias, que de outra forma terão mais dificuldade em compreender a necessidade de apoiar a implementação das acções de escovagem dos dentes, ou outras, e a urgência de apoiar o seu desenvolvimento no curto, médio e longo prazo. Sem o envolvimento das famílias mais difícil será alcançar ganhos significativos na saúde oral em camadas da população que deles necessitam de forma absolutamente urgente. As famílias mais carenciadas precisam de “ver” o que acontece na boca dos seus filhos. De acompanhar também o desenvolvimento dos significativos ganhos imediatos com o tratamento precoce e, sobretudo, os ganhos a curto e médio prazo com a prevenção.
Segundo: a integração e envolvimento das famílias no dito serviço municipal poderia processar-se envolvendo-as na sua gestão por intermédio de um ou mais representantes das associações de pais
Terceiro: criação, na área geográfica de cada centro de saúde ou de agrupamentos de centros de saúde, de uma estrutura leve constituída por essencialmente por higienistas orais (em número dependente da população frequentando as creches e jardins de infância da área) às quais seria atribuída como actividade exclusiva as tarefas de diagnóstico da cárie e implementação da efectiva escovagem dos dentes por todas as crianças frequentando as creches e jardins de infância públicos e posteriormente também o diagnóstico básico de saúde oral em estratos de idade mais elevada.
Quarto: esta estrutura de intervenção deve ser coordenada por um higienista, com grande independência e autonomia, num funcionamento totalmente descentralizado sendo que admito como vantajosa a sua colocação sob a égide da autarquia local e inclusão de uma espécie de conselho geral de representantes da autarquia, das famílias, das escolas e do centro de saúde, no que poderia ser denominado de Serviço Municipal para a Promoção da Saúde Oral.
Quinto: o local de observação das bocas das crianças deve ser na sala de aula da escola, sendo utilizado equipamento portátil muito leve, muito simples e muito económico.
Sexto: todos os jovens com cáries cavitadas, quer na dentição decídua quer na dentição permanente, seriam orientados para tratamento nos dentistas do SNS da zona com o cheque dentista infantil.
Sétimo: os primeiros SMPSO poderiam arrancar nas 13 autarquias onde o SNS passou a integrar a medicina dentária, mas com grande autonomia para evitar absorção do SMPSO pelos serviços de tratamento.
Oitavo: este SMPSO deveria ter alguma ligação aos efectores periféricos da prevenção da obesidade e da diabetes
Nono: para avançar, um programa com estas características, necessitaria também do total apoio do Ministério da Educação para que seja possível encontrar da parte da direcção das estruturas pertinentes a cooperação necessária para o seu desenvolvimento.
Senhor Secretário de Estado Adjunto da Saúde Dr Fernando Araújo: estou fortemente convencido de que estas propostas poderão fazer avançar de forma clara e mensurável a prevenção da cárie a curto prazo (1 a 2 anos) nos locais onde forem aplicados com seriedade, persistência e gosto pela intervenção em saúde pública.
Poderão também reduzir os custos de tratamento per capita a médio prazo, assim como as desigualdades que hoje continuam a ser muito gritantes.
Em resumo poderão contribuir para reduzir factores que afectam o bem estar de muitos milhares de pessoas.
Mas é um combate que tem de ser travado com persistência utilizando as melhores armas que a ciência e a experiência colocam à nossa disposição, em muitos exemplos absolutamente demonstrativos que nos vêm de diferentes pontos do nosso mundo.
Porque acredito na lógica e nos fundamentos das minhas propostas e que tem importância a sua divulgação entre os cidadãos e no campo dos profissionais da saúde oral tomei a liberdade, que não significa menor consideração, de me dirigir a V. Excia em carta aberta esperando que possa originar um debate sério e fundamentado que conduza a uma reforma com medidas eficazes, no terreno.
Com os melhores cumprimentos
César Mexia de Almeida”
