O cancro é um dos principais problemas de saúde das sociedades contemporâneas. Mas ao contrário de muitos outros, a origem do cancro do colo do útero não é hereditária, sendo sempre causado por um vírus: o papilomavírus humano (HPV). Diversos estudos mostraram que o ADN do HPV pode ser encontrado em 99,7% deste tipo de tumores (escamosos e adenocarcinomas), sendo os tipos 16, 18, 45 e 31 os encontrados com maior frequência.
Com uma incidência bastante elevada em todo o mundo, o também conhecido como carcinoma cervical é o segundo mais frequente no sexo feminino e representa cerca de 10% de todos os cancros na mulher. Em 2002 foram estimados 493.000 novos casos de carcinoma cervical invasivo, dos quais 83% foram diagnosticados em países subdesenvolvidos, de acordo com um documento elaborado pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG), acerca do protocolo de tratamento de carcinoma invasor do colo.
Sendo um vírus de ADN com cerca de 8.000 pares de bases e uma cápside viral composta por duas proteínas L1 e L2, estão actualmente identificados cerca de 200 genótipos de papiloma vírus humano, 40 dos quais infectam preferencialmente os genitais: vulva, vagina, colo, pénis e áreas perianais.
Segundo um outro documento da SPG, desta vez relacionado com a vacina contra o HPV, o vírus infecta as células basais, onde chega através de microtraumas da mucosa, sendo que esta infecção pode progredir de duas maneiras. Por um lado, pode observar-se uma replicação episomal progressiva ao longo das várias camadas do epitélio malpighiano, até que os viriões se libertem na superfície da mucosa pela esfoliação das células escamosas superficiais, infectando as células vizinhas. Por outro, o genoma viral integra o da célula e os proto-oncogénes (E6, E7) dão inicio à carcinogénese.
Porém, na maior parte das situações, a infecção por este vírus é transitória e autolimitada, sendo que 80% dos casos tem resolução espontânea ao fim de um ou dois anos. No parecer desta sociedade científica, é contemplado ainda que nos restantes 20% a infecção torna-se persistente, o que é condição predisponente para uma evolução desfavorável. Em 3 a 4 % dos casos evolui para neoplasias intraepiteliais.
Presentemente, os HPV anogenitais estão divididos em dois grupos. O primeiro está relacionado com o desenvolvimento da neoplasia genital e foi denominado de alto risco, sendo constituído pelo HPV16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Já o segundo diz respeito a lesões benignas, com baixo potencial oncogénico. É designado de baixo risco e integrado pelo HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.
«Felizmente, nem todos os caso de infecção por papiloma vírus humano de alto risco desenvolvem cancro», declarou Ângela Pista, do Departamento de Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), à SAÚDE ORAL. De facto, «apesar de a infecção por este vírus ser uma das sexualmente transmissíveis (IST) mais frequente em todo o mundo, o cancro é um acontecimento raro».
Continuando a sua exposição, a profissional de saúde esclarece que «apenas os HPV de alto risco apresentam potencial oncogénico e podem estar associados ao desenvolvimento de carcinomas invasivos».
Mas apesar de uma infecção prévia por um HPV de alto risco ser um pré-requisito necessário, embora não suficiente, para o desenvolvimento do cancro cervical, diz o documento da SPG, os co-factores desempenham um papel fundamental na evolução da infecção, dos quais se destacam a inflamação crónica, contracepção hormonal, tabagismo, imunodeficiência, infecções por clamídia, e outras. Também Ângela Pista defende esta posição. «Embora necessária, a infecção por HPV de alto risco não é por si só suficiente para levar ao desenvolvimento do carcinoma do colo do útero». Deste modo, «é preciso que a infecção seja persistente e que existam determinados co-factores, nomeadamente: virais (tipo e variantes de HPV, presença de infecção por múltiplos tipos deste vírus e carga viral); hospedeiro (factores genéticos como os HLA e os polimorfismo da p53, as hormonas endógenas e a imunossupressão); e externos (uso prolongado de contraceptivos orais, tabaco, multiparidade e outras ITS)».
A importância do papanicolau
«O cancro do colo do útero surge mais frequentemente em mulheres que iniciaram a sua actividade sexual precocemente, com múltiplos parceiros sexuais e em fumadoras», revela Barbara Krepa, médica dentista, acrescentando que «é mais comum nas classes sócio-económicas mais baixas». É por isso que argumenta que no âmbito da prevenção se deva «ter em conta esses três factores, assim como a realização de triagens».
«Estas devem ser feitas quando a mulher começa a ter uma vida sexual activa ou a partir dos 20 anos de idade, sendo realizadas através do esfregaço de papanicolau», menciona a especialista, acrescentando que «se dois esfregaços anuais consecutivos derem negativos, o teste deve ser repetido a cada três anos». Já os esfregaços anormais, alerta, «indicam a necessidade de biopsia cervical para visualizar áreas anormais na forma de placas brancas. Se houver evidência de carcinoma IN SITU, realiza-se uma biopsia em cone, que é terapêutica».
Para Ângela Pista, «o cancro do colo do útero é uma doença perfeitamente evitável, uma vez que se conhece a sua etiologia, ou seja, a sua causa». Desta maneira, para prevenir a patologia é necessário «em primeiro lugar evitar a infecção por HPV de alto risco (cujos factores de risco para aquisição da infecção são semelhantes aos das outras ITS) e em segundo fazer o rastreio para o carcinoma cervical». Se for detectado numa fase precoce, a profissional do departamento de Doenças Infecciosas do INSA assegura que «o tratamento deste tipo de cancro tem uma taxa de sucesso de 100%».
No documento sobre o protocolo de terapêutica de carcinoma invasor do colo, é referido que o diagnóstico precoce de cancro cervical pode ser difícil devido a três factores: a frequente natureza assintomática da doença num estádio precoce; a origem de alguns tumores dentro do canal cervical ou por trás do epitélio do ectocervix, tornando a sua visualização com o espéculo impossível; e a frequência de citologias falso negativas, mesmo em mulheres regularmente rastreadas.
Não há qualquer tratamento que elimine o vírus em si, segundo informações do SITE da Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC), sendo que numa situação de carcinoma, os tratamentos são sempre longos e difíceis, quer estejam envolvidos o colo do útero, a vagina ou a vulva (o cancro das duas últimas é o mais raro). Se houver lesões cancerosas, o tecido com alterações é removido através de intervenção cirúrgica.
O tratamento primário do carcinoma do colo nos estádios iniciais é feito quer pela cirurgia quer pela radioterapia, indica o documento anteriormente referido
Ninguém está livre
A infecção por HPV é, das sexualmente transmissíveis, a mais frequente na actualidade. Cerca de 50% dos casos ocorrem entre os 15-25 anos, sendo que a prevalência em mulheres jovens varia entre 27 a 46%, segundo dados presentes no documento da SPG sobre a vacina contra o papiloma vírus humano. A probabilidade de uma mulher de 50 anos ser infectada com o HPV, ao longo da sua vida, atinge os 70-80%.
Sendo vírus extremamente contagiosos e comuns, podem ser totalmente silenciosos e nenhuma mulher está livre de perigo. Mais uma vez, segundo informações avançadas pela LPCC, 40% de todos os casos de carcinoma do colo do útero são diagnosticados em elementos do sexo feminino com idades entre os 35 e os 54 anos. No entanto, foi demonstrado que a maioria das mulheres contraem o papilomavírus na adolescência ou em início de idade adulta.
E como se estes valores não fossem suficientemente desoladores, estima-se que cerca de 70% das mulheres e homens entrarão em contacto com o HPV durante as suas vidas, pois é um vírus bastante usual e é transmitido pelo simples contacto genital de uma pessoa para a outra, o que significa que não é necessário ter relações sexuais para haver infecção. Um estudo realizado na Europa, e citado na página electrónica da instituição, mostrou que 35% das jovens entre os 15 e os 17 anos estavam infectadas com papilomavírus humano, aumentando esta percentagem para 60% nas jovens de 19 anos de idade.
A importância da vacina
Segundo o parecer da SPG, nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre a infecção persistente pelo HPV de alto risco e o carcinoma cervical, tornando-se no primeiro cancro que tem sempre como causa necessária, embora não suficiente, um agente infeccioso.
Esta constatação levou ao surgimento recente de vacinas profilácticas, dirigidas contra a infecção pelos HPV de alto risco 16 e 18, responsáveis por cerca de 70-75% dos carcinomas cervicais. Os excelentes resultados de eficácia obtidos por estas vacinas em ensaios clínicos, de acordo com o documento referido, trazem a perspectiva de uma prevenção primária desta doença, que terá repercussões a médio e longo prazo na sua incidência e mortalidade, caso a taxa de cobertura da vacina seja adequada e se mantenham os métodos de rastreio secundários já existentes.
Para Ângela Pista, «a vacina é, sem dúvida, uma forma excelente de prevenção primária da infecção por HPV». Porém, «não podemos esquecer que é essencial continuar a fazer o rastreio, uma vez que as vacinas não conferem protecção para todos os tipos de HPV associados ao desenvolvimento do cancro do colo do útero», sublinha, acrescentando que «daí ser importante referir que se trata de uma vacina contra o papiloma vírus humano e não contra o cancro do colo do útero».
HPV e o cancro oral
«O HPV é também responsável pelo papiloma de células escamosas e pelas verrugas, que são lesões em forma de cúpula com superfície filamentosa irregular», explica Barbara Krepa. Desta maneira, podem surgir «na face – sendo que podem propagar-se pelo acto de barbear – braços e pernas». Quanto ao tratamento, a profissional de saúde esclarece que é «com nitrogénio líquido e agentes queratolíquidos (ácido salicílico). No caso das verrugas genitais é utilizada a podofilinna».
Todavia, este vírus também pode estar associado ao cancro oral. Neste caso, a especialista indica que o HPV «pode induzir a mutação do gene p53 nas células» e que também «os doentes com VIH podem apresentar infecções da mucosa oral causadas pelo HPV».
No que diz respeito ao papel do médico dentista face a este vírus, Barbara Krepa é da opinião que «para este profissional de saúde importa as manifestações orais do HPV, sendo que é necessário ter em conta que estas correspondem a um reservatório viral, podendo se disseminar».
Fontes consultadas:
http://www.spp.pt/UserFiles/File/Eventos/vacina-hpv_recomendac_spp.pdf [1]
http://www.spginecologia.pt/uploads/cancro_ginecologico_doc._final1.doc [2]
http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D188%26cn%3D1593 [3]
http://www.ligacontracancro.pt/content.aspx?sid=5b9d0e18-dc5b-4fdd-9164-aae6b2deca66&cntx=1NKdyfs7Ui8J3GnPWwaiF8YdJMMOHB4pP6EooIpDutc%3D [4]
http://ultimahora.publico.clix.pt/noticia.aspx?id=1309916 [5]
http://ww1.rtp.pt/noticias/index.php?article=278541&visual=26 [6]
http://ww1.rtp.pt/noticias/index.php?article=278627&visual=26 [7]
Problema mundial
Conhecido já no tempo de Hipócrates, de acordo com o proferido por Ângela Pista durante a Workshop PCR 2006 (em Outubro de 2006), o HPV está disseminado por todo o planeta. Em Portugal, por exemplo, «é o cancro ginecológico mais frequente, logo a seguir ao da mama», afirmou a especialista durante o evento citado.
Mas, as regiões geográficas de mais alto risco para esta doença incluem o Sudoeste e Este de África, América Central e Caraíbas, onde a incidência anual excede os 30/ 100 000 habitantes, segundo dados presentes no documento da SPG. Todos os anos são esperadas cerca de 273.000 mortes por cancro cervical, onde cerca de três quartos das quais ocorrem em países em desenvolvimento.
Normalmente, a incidência e mortalidade correlacionam-se uma com a outra. Não obstante, algumas regiões, como África, apresentam níveis de mortalidade anormalmente altas… menos de 50% das mulheres diagnosticadas com este tipo de carcinoma, em países subdesenvolvidos, sobrevivem para além de cinco anos e muitas vítimas são multíparas em idade fértil. Em contraste, nos países desenvolvidos, a sobrevida aos cinco anos é de cerca de 66%.
Em Portugal a incidência é de 13 a 14 casos/ 100 000 mulheres, ocorrendo quase 1.000 novos casos por ano, sendo que o número de mortos/ ano por esta doença é de perto de 350 casos.
Vacina no PNV
No dia 6 de Novembro de 2007, o primeiro-ministro anunciava no Parlamento que a vacina contra o cancro do colo do útero passaria a integrar o Plano Nacional de Vacinação (PNV) já em 2008, sendo dada gratuitamente nos centros de saúde, informava o jornal “Público”.
Disponível comercialmente desde Janeiro do ano passado, por mais de 400 euros, a vacina poderia vir a estar disponível nos centros de saúde no próximo ano escolar. Apesar de, até àquele momento, o Governo se recusar a incluir o medicamento no PNV, alegando aguardar os resultados de estudos técnicos. Naquele dia, mesmo sem os estudos concluídos, houve «a decisão política de avançar para a inclusão no PNV, por uma questão de equidade e universalidade».
Mas apesar da decisão de inclusão ter sido tomada em Novembro, desde há alguns meses que o assunto vinha a ser discutido. De acordo com o avançado pela RTP em Abril de 2007, o projecto de resolução fora entregue na Assembleia da República no dia 1 de Março e viria a ser discutido no dia 18 de Abril. Com tal iniciativa, o Grupo Parlamentar Os Verdes esperava possibilitar o acesso das mulheres portuguesas a esta vacina, já que Portugal é um dos países com taxas mais elevadas de infecção pelo HPV. «Não é possível manter por mais tempo esta inacessibilidade à vacina», argumentavam, segundo o publicado no site da televisão pública. Daí que defendiam na proposta que apresentaram que o Estado tinha obrigação de incluir no seu plano nacional de vacinação a vacina que previne o cancro do colo do útero.
Noutra notícia, publicada no mesmo dia, a “RTP” informava que o PS fora a única bancada a votar contra este projecto de resolução, que foi chumbado, apesar de ter merecido o voto favorável de todas as bancadas da oposição.
«Quando se inclui uma vacina no PNV está a tornar-se obrigatório o seu uso», alertava o deputado socialista Manuel Pizarro, durante o debate do projecto d` Os Verdes no Parlamento, justificando que «falta informação científica» que permita generalizar a utilização desta vacina.
Para o deputado socialista, a interacção desta vacina, que já é comercializada nas farmácias portuguesas, com as outras do PNV «ainda não está suficientemente estudada», sendo que apontava ainda a ausência de dados sobre o perfil epidemiológico da infecção pelo HPV em Portugal. «Terá de ser a ciência a falar primeiro», corroborou a deputada socialista Marisa Costa, classificando a proposta do Partido Ecologista "Os Verdes" de «prematura».
Também o PSD apoiou o projecto de resolução d` Os Verdes e acusou o PS de «falta de coerência política», referindo-se à futura gratuitidade das interrupções voluntárias da gravidez no Serviço Nacional de Saúde. «Como se pode defender que o aborto seja gratuito e não defender que seja gratuita a vacina contra o cancro do colo do útero?», questionava a deputada social-democrata Regina Bastos.
O CDS-PP, pela deputada Teresa Caeiro, mostrara-se igualmente favorável à recomendação ao Governo, que não esteve presente no debate, da inclusão desta vacina no PNV.
Já o líder parlamentar do PCP, Bernardino Soares, considerava que a vacinação sairia mais barata ao Governo do que a eventual comparticipação da vacina. «A comparticipação a 100% custaria cerca de 29 milhões de euros por ano (…) A compra da vacina pelo Estado em grandes quantidades, para a incluir no PNV, sairia muito mais barata, talvez metade deste custo», salientava Bernardino Soares.
O Bloco de Esquerda fora o único partido da oposição que, apesar de ter votado favoravelmente a recomendação d"Os Verdes", manifestava algumas dúvidas sobre a eficácia da inclusão desta vacina no PNV. «Quando se imuniza generalizadamente uma população, aumenta-se a virulência de outras estirpes», alertava o deputado do BE e médico João Semedo.