Nos últimos anos, as novas técnicas em Reabilitação Oral têm revolucionado os tratamentos e os dentistas têm ao seu dispor ferramentas cada vez mais eficazes. Já os pacientes podem ser tratados com maior conforto e rapidez. O problema coloca-se quando o poder económico dos pacientes não consegue acompanhar as soluções mais indicadas para os problemas. Mas também aí surgem boas alternativas…
A reabilitação oral é frequentemente crucial para o bem-estar e saúde dos pacientes, sendo fundamental avaliar diversos fatores que determinam que tipo de reabilitação (fixa ou removível) é a mais indicada. Na opinião de João Rua, assistente convidado de Reabilitação Oral e sub-director clínico da Clínica Universitária do ISCSEM/Prática exclusiva em Reabilitação Oral e Oclusão, “na reabilitação oral do desdentado total são vários os fatores a serem avaliados que podem influenciar a escolha entre uma reabilitação fixa ou removível sobre implantes, ou então, de uma maneira mais clássica, através de uma prótese convencional sem recorrer à implantologia”. Na primeira linha de escolha está a “prótese implanto-suportada, ainda que a realidade portuguesa seja muito caracterizada pela prótese total convencional, pelo menos ao nível clínico universitário”.
Também é verdade que os últimos anos têm representado uma verdadeira revolução relativamente à reabilitação oral. “Hoje em dia e numa perspetiva ideal, partindo do princípio que não existem contraindicações de saúde, é Indiscutivel que todos os casos de edentulismo total deveriam ser tratados com recurso a próteses implanto suportadas. Estas podem ser constituídas por diferentes combinações de materiais como metais, cerâmicas e acrílico, cada uma com as suas vantagens e desvantagens”, refere João Desport, médico dentista que trabalha na sua clínica privada no Porto. Esta opção será adaptada caso a caso, numa combinação entre este especialista, o técnico de prótese e o paciente. O problema coloca-se quando os recursos económicos e as condições de saúde de alguns pacientes condicionam a opção terapêutica. “Nestes casos poderá mesmo ter de se recorrer às próteses convencionais sem implantes de apoio. No caso de não existir osso suficiente nos maxilares, podem utilizar-se técnicas alternativas ou complementares como os implantes zigomáticos, as elevações de seio maxilar ou os enxertos ósseos, cada uma com as suas indicações claras”, acrescenta João Desport.
Opinião um pouco diferente tem João Fonseca, médico dentista em Tomar, que considera que “apesar de se ter popularizado e até massificado a solução de dentes fixos sobre implantes pelo merecido sucesso desta abordagem, criou-se em Portugal a noção de que as soluções removíveis sobre implantes são um tratamento de segunda linha, algo que não representa o pensamento conceptual além-fronteiras. As soluções chamadas semi-fixas sobre implantes, por exemplo, com recurso a uma barra de suporte e uma prótese removível implanto-suportada têm indicação para determinados pacientes com algumas características faciais, biológicas e psicológicas”. Além destas, “as reabilitações totais removíveis muco-suportadas continuam a fazer parte do leque de opções reabilitadoras no desdentado total”. O médico dentista destaca ainda “a introdução do conceito de Osteointegração por Branemark e o boom dos implantes dentários que trouxe um novo mundo à Prostodontia Total”.
O grande desafio
Os pacientes de hoje são minimamente informados e ao procurarem um médico dentista com o objectivo de reabilitar já têm “uma linha condutora do que pretendem”, defende João Rua. Os planos de tratamento vão ser decididos tendo em conta vários critérios que devem estar em equilíbrio. O sub-director clínico da Clínica Universitária do ISCSEM destaca alguns deles: “a disponibilidade óssea, fatores sócio-económicos, capacidades motoras, estado emocional e psíquico, bem como determinadas condições sistémicas”. A decisão final irá surgir após a discussão e avaliação, caso a caso, com o paciente, a quem cabe a última palavra. “Ter o paciente como referencial em vez do tratamento é sem dúvida melhor ponto de partida”, assinala João Fonseca. Por um lado há que gerir as suas expectativas, compreender os seus desejos, o seu enquadramento sócio-económico e psicológico. Por outrohá que perceber “a etiologia da perda de dentes, despistar fatores de risco locais e sistémicos, saber planear o caso de forma inversa, enquadrando o projeto protético (os dentes e demais elementos prostodônticos) na face, situação intraoral e muscular/articular do paciente”, sublinha o médico dentista. Em casos de desdentados parciais há que compreender “em que situações o custo biológico de extrair os dentes remanescentes faz ou não sentido para o planeamento cirúrgico/protético e conseguir transferir corretamente a informação intraoral para os simuladores (por vezes a perda de referências como a posição mandibular torna esta tarefa um dos maiores desafios)”.
No que respeita às principais tendências de tratamento, a área de Reabilitação Oral é um verdadeiro mundo. “Um implante fica muito aquém da raiz de um dente natural em muitos aspetos e uma coroa fica a léguas de distância da coroa um dente natural. A dentisteria biomimética, tendo em conta estes princípios, advoga a restauração de dentes com técnicas que se inspirem e copiem as estruturas dentárias naturais, que são fruto de milhões de anos de aperfeiçoamento. Alguns materiais utilizados classicamente são completamente díspares do dente natural, por serem rígidos ou opacos demais, por exemplo”, salienta João Desport. Assim, na sua opinião, os médicos dentistas devem preferir materiais parecidos com os naturais no que diz respeito à resistência, em termos de características óticas, de textura de superfície, de dureza, entre outros aspetos. O médico dentista não concorda com a utilização de materiais demasiado rígidos que levem “por vezes à fratura catastrófica do dente onde são aplicados”. A opção passa por “acrescentar o que falta, aproveitando respeitosamente o que já existe. Mesmo nas outras áreas, como na endodontia, a melhoria das técnicas utilizadas mais recentemente permitem assegurar um prognóstico muito melhor dos dentes endodonciados e isso, em conjunto com técnicas restauradoras que recorrem à adesão, deve fazer adiar o mais possível a extração de dentes para os substituir por implantes”, explica João Desport.
Os implantes são uma excelente arma terapêutica e “os avanços que têm existido a este nível, sobretudo no que respeita ao desenho, superfície e ao nível dos biomateriais de regeneração óssea, têm permitido aumentar as técnicas que, de uma forma ou de outra, têm permitido reabilitar um maior número de casos, muito deles impensáveis há uns anos”, sublinha o médico. Ao nível protético aparecem “aditamentos cada vez mais versáteis, biológicos e estéticos. No caso da Reabilitação Oral sobre dentes naturais, a principal tendência é a abordagem Biomimética, uma fusão entre o conceito de preparo minimamente invasivo obtido através de um planeamento prévio do volume protético final, e a técnica adesiva emergente desde os anos 80 com a capacidade de aderir resinas compostas à dentina”, acrescenta João Fonseca.
Ao questionarmos os médicos dentistas entrevistados para esta edição da SAÚDE ORAL, percebemos que não têm uma técnica favorita em detrimento de outra. “Não há nem tenho técnicas específicas ou especiais que sejam preferíveis. Penso que o planeamento virtual 3D é fundamental e imprescindível numa boa documentação do caso. É natural que dentes ausentes sejam substituídos por restaurações ou estruturas sobre implantes preferencialmente. Em desdentados totais prefiro sem dúvida alguma a função/carga imediata quando o objetivo é proceder a uma reabilitação fixa, pois garante bons resultados clínicos”, assinala João Rua. Destaca ainda a cirurgia guiada devido ao facto de assumir um papel preponderante neste campo, sendo para si uma mais-valia e por permitir ótimos resultados.“
João Fonseca também não destaca uma técnica favorita por considerar que cada paciente é um paciente e cada situação é individual, com características muito particulares. “Generalizando, posso afirmar que prefiro, sempre que possível, fazer uma reabilitação com conceito de dentes unitários. Isto tem várias vantagens, nomeadamente a manutenção de dentes naturais intercalados com dentes sobre implantes, conservando a proprioceptividade, o que pode ser um factor decisivo na longevidade dos nossos tratamentos”, diz-nos.
As reabilitações complexas que obrigam a uma visão multidisciplinar e a um planeamento global que vise restabelecer a harmonia perdida ou criá-la onde nunca existiu são as que mais agradam a João Desport. “Nesses casos aplicam-se técnicas que preconizam a conservação das estruturas dentárias e nelas estão incluídas as restaurações diretas em compósito, conjugadas ou não com restaurações conservadoras indiretas aderidas, como as facetas e os onlays que, por obrigarem a protocolos de planeamento, preparação dentária e de adesão muito minuciosos, dão muito trabalho e requerem muita paciência durante a sua execução”. Destaque ainda para o facto de, nestes casos, ser necessário conjugar outras disciplinas como a ortodontia, os implantes, a periodontologia e a oclusão. “Os resultados são, no entanto, muito mais gratificantes que com as técnicas clássicas de prótese fixa, por se sentir que se mudou para muito melhor e de forma marcante a vida das pessoas conservando-lhes ao máximo as estruturas dentárias originais”, salienta.
Técnicas inovadoras vs poder económico dos pacientes
Esta é a grande questão que se coloca no momento em que alguém necessita de tratamentos ao nível da Reabilitação Oral. “No caso do paciente com dificuldades financeiras, geralmente assumem-se compromissos de parte a parte. Resta informar bem os pacientes de quais os riscos e possibilidades associadas aos planos alternativos”, refere João Fonseca. Por outro lado, a profissão dos médicos dentistas ainda é “algo elástica neste aspeto, permitindo planos B com resultados previsíveis. Ter dentes naturais é melhor que ter implantes, ter implantes é melhor que ter dentes removíveis, ter dentes removíveis é melhor que não ter nada. Este pensamento pode parecer simplista, mas é 99% verdadeiro e pode ser uma cábula conceptual na mente do Dentista que pretende fazer o melhor pelo seu paciente”.
Gerir esta situação não é fácil. Na maioria das vezes, a inovação representa um acréscimo na qualidade do tratamento mas também traz, por norma, custos acrescidos quer para o médico dentista, quer para o paciente. “Na conjuntura económica atual, o poder de compra dos portugueses reduziu-se drasticamente e isso refletiu-se nos cuidados de saúde oral, com decréscimo no número de consultas, bem como no tipo de tratamentos que podemos considerar diferenciados. Estamos numa fase em que a maioria dos pacientes se limita ao estritamente necessário em detrimento de um tratamento global”, salienta João Rua. Financeiramente, os tratamentos nas Clínicas Universitárias são um pouco mais “em conta” podendo representar uma solução para um leque de pessoas com menos poder económico.
João Desport vai mais longe e considera que este é um problema sem solução. “Se não houver dinheiro não se consegue fazer estes tratamentos mais sofisticados e o paciente terá que optar por soluções de custo menor. Alternativamente, o que se pode fazer é facilitar a forma de pagamento ou lembrar os pacientes de que se se fazem empréstimos para comprar outras coisas, também poderão fazer-se para financiar as reabilitações orais”, afirma.
Esta é uma área multidisciplinar, em constante atualização “devendo ser uma força de mudança e melhoria da qualidade de vida dos pacientes”, acrescenta o médico dentista. E chama à atenção para o facto de “o sobretratamento constituir uma das doenças da Medicina no século XXI” e da obrigação dos médicos inverterem essa tendência. Como? “Educando-nos e aos nossos companheiros de profissão a sermos melhores profissionais. Acredito que quando bem diagnosticado e tratado, um caso de Reabilitação Oral pode ter um impacto muito favorável na história de vida de um paciente e, simultaneamente, uma gratificação profissional advinda do sentimento de missão cumprida”. O sucesso dos tratamentos de Reabilitação Oral dependem da conjugação de diversos fatores, mas “o planeamento é peça chave do mesmo. Uma boa colocação tridimensional dos implantes e uma estrutura protética passiva, polida e higienizável, parecem ser armas poderosas no combate à periimplantite e à dificuldade que levanta o seu tratamento”, conclui João Rua.
Empresas atentas à inovação
As empresas e os laboratórios de Saúde Oral vão evoluindo para oferecer produtos de melhor qualidade aos seus clientes. Na Reabilitação Oral, a exigência é também permanente. “Os tratamentos de regeneração óssea e regeneração mucogengival” constituem as principais tendências da Inibsa – Geistlich Biomaterials, na opinião de Joana Boaventura Cardoso, Scientific Marketing Manager da empresa. As mais recentes novidades relativamente à Reabilitação Oral são: “o Mucograft Seal, matriz de colagénio de 8mm de diâmetro, indicada para a regeneração de tecido mole em alvéolos pós-extracção. Destaque ainda para o ‘Mucograft’, matriz de colagénio 15x20mm ou 20x30mm, utilizada em procedimentos de regeneração tecidular guiada, reconstrução da crista alveolar, enchimento de defeitos e outros. Por último, o Bio-Oss, um substituto de osso disponível em diferentes tamanhos de grânulos, de origem bovina natural ideal para enxertos ósseos) agora num formato de aplicação mais cómodo para o médico: uma seringa descartável. 0,25 mm – 1 mm (conteúdo 0,25g ou 0,5g)”, conclui a responsável.
A tendência da Kerr Iberia nesta área passa por desenvolver produtos que permitam reabilitações com altos standards estéticos e qualidade a longo prazo, mediante procedimentos e técnicas cada vez mais simplificadas. “O objetivo é facilitar o trabalho do médico dentista e aumentar o conforto e a satisfação do paciente”, salienta Angel Martínez, Country Manager da Kerr Iberia. A novidade mais recente, lançada no mercado no último trimestre de 2013 e apresentada na Expodental, em Madrid, é uma lâmpada de polimerização que não necessita de baterias e que constitui a última evolução da série Demi. “Com a sua mais recente tecnologia no que respeita à fonte de alimentação, um ultracondensador que permite carregar a unidade em somente 40 segundos e tem um tempo de vida mínima entre oito a dez anos”. Esta lâmpada tem ainda uma potência de 1100 a 1330 Mw/Cm2 e a sua longitude de onda bem como a sua luz azul permite polimerizar todos os fotoiniciadores presentes nas diferentes resinas dentárias no mercado”. Garante uma polimerização eficaz com as temperaturas mais baixas do mercado.
António Moutinho, diretor ibérico da Nobel Biocare, refere a questão do adequado planeamento como crucial nos tratamentos de Saúde Oral. “Hoje em dia um paciente quer um tratamento de reabilitação oral que seja rápido, que não exija muitas idas ao dentista, pelo que precisamos de munir o dentista de ferramentas que permitam diminuir ‘o tempo de cadeira’, ou seja, o numero de vezes que o doente vai ao dentista. Precisamos de permitir que os procedimentos cirúrgicos sejam o menos invasivos possível e que tenham o maior conforto após o seu procedimento cirúrgico e pretendemos ainda que o doente tenha dentes no mesmo dia”. Hoje em dia, um médico dentista pode planear uma cirurgia de modo virtual através de softwares de planeamento cirúrgico para que o paciente, apenas através da realização de uma TAC, permita ao médico planificar, planear e até fazer a cirurgia de um modo guiado não precisando para isso de chamar os pacientes várias vezes à consulta. “A Nobelbiocare detém técnicas de aplicação de cargas imediatas, nomeadamente o tratamento All-on-4, registado e patenteado pela empresa e é das pouquíssimas casas que tem a aproximação através de implantes zigomáticos que são passíveis de cargas imediatas no próprio dia para pacientes com maxilares absolutamente antróficos, algo que era impensável há uns anos”, explica o responsável. A empresa dá “garantia vitalícia pelos seus produtos permitindo a substituição dos mesmos sempre que haja algum problema”. Num claro acompanhamento das tendências de investigação, praticamente todos os anos “a NobelBiocare lança um ou dois implantes com pequenas modificações que podem parecer aos menos atentos muitíssimo insignificantes, mas que são fundamentais para determinados tipos de doentes com situações clínicas particulares”, diz António Moutinho. No presente ano, a empresa apresentou a nova versão do Nobel Comission, o software de planeamento e de elaboração de guias cirúrgicas. “Com essa nova versão houve também o lançamento do novo scanner 2G que vem substituir o antigo e que vem permitir o tal sistema integrado de planificação de prótese através também do Nobel Comission eliminando uma das etapas que consistia em fazer uma TAC da prótese”. Além deste lançamento existem dezenas de produtos atualizados regularmente mesmo que se tratem de pequenos detalhes. “O nosso objetivo permanente é construir produtos melhores, mais úteis e efetivos para um bom tratamento final do doente”, revela António Moutinho.
Artigo publicado na edição de julho/agosto de 2014 da revista SAÚDE ORAL
